Solicitud de certificación acreditativa del pago efectuado.

    D./Dª .....(nombre y apellidos)....., mayor de edad, con N.I.F. nº ........., actuando en calidad de ...(administrador, representante legal, etc.)............ de la mercantil ......(nombre o razón social)......., con N.I.F. nº ............ y domicilio a efectos de notificaciones en ....(calle, plaza, avenida, etc.)........................., nº .... y CP ....., de ....................... comparece, y como mejor proceda, EXPONE:

    PRIMERO.- Que el dicente ingresó el día ...................., según la carta de pago nº ........................., por el concepto del Impuesto sobre ......................., ejercicio .........., la cantidad de .................. euros, correspondiente a la liquidación nº ...............

    SEGUNDO.- Que habiendo sido extraviado el citado justificante, solicita, a tenor de lo dispuesto en el artículo 41.7 del Real Decreto 939/2005, de 29 de julio, por el que se aprueba el Reglamento General de Recaudación, le sea expedida certificación de dicho ingreso.

    En su virtud,

    SUPLICA:

    Se digne acordar la práctica de la certificación solicitada en los términos contenidos en el cuerpo de este escrito; y con cuánto más proceda en derecho.
    

    En ....(Población)........., a ... de ............ de ..... .



    Fdo.: D./Dª ....................................


    A LA ADMINISTRACIÓN/DELEGACIÓN DE LA AGENCIA ESTATAL DE LA ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE .....................