STSJ AND 9109/2017 - Fecha: 19/10/2017
Nº Resolución: 3007/2017 - Nº Recurso: 3383/2016	Procedimiento: SOCIAL

Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Social - Sección: 1
Tipo de Resolución: Sentencia - Sede: Sevilla - Ponente: FRANCISCO MANUEL ALVAREZ DOMINGUEZ
Id Cendoj: 41091340012017102878

Resumen: abono de gastos médicos derivados de asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud.



    En el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia del Juzgado de lo Social número Uno de los de Cádiz en sus autos nº 223/14; ha sido Ponente el Iltmo. Sr. Don FRANCISCO MANUEL ÁLVAREZ DOMÍNGUEZ, Magistrado.



    PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por D. Constancio contra el Servicio Andaluz de Salud, en reclamación de derechos, se celebró el juicio y se dictó sentencia el día dieciocho de marzo de 2016 por el Juzgado de referencia, en la que se estimó la demanda.

    SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:
"PRIMERO. El demandante, D. Constancio , mayor de edad, DNI nº NUM000 , afiliado al Régimen General de la Seguridad Social con nº NUM001 , tiene una hija menor, Silvia (nacida el NUM002 /03), actualmente con trece años de edad, diagnosticada de Trastorno Desintegrado de la Infancia si bien la evolución posterior plantean el diagnóstico diferencial con el Autismo Atípico siendo tratada en el Centro de la Asociación Autismo de Cádiz recomendándose por el Servicio de Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Jerez del A.H. Jerez de la Frontera, continuar acudiendo a Asociación Autismo Cádiz para estimulación por personal especializado en sus dificultades en interacción, comunicación y habilidades de la vida diaria.

    El inicio de la sintomatología fue posterior a los tres años de edad, con pérdida de capacidades adquiridas previamente. Presentaba una pérdida en sus habilidades comunicativas, sociales, cognitivas y motrices. En la última revisión (enero 2013) seguía evolucionando apoyada con el tratamiento rehabilitador de Psicología y Logopedia de la Asociación Autismo de Cádiz y la atención de sus necesidades en CEIP Andrés Ribera en aula específica.

    Tiene prescrito como plan de actuación por el Servicio de Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Jerez del A.H. Jerez de la Frontera, seguir acudiendo a Asociación Autismo Cádiz para estimulación por personal especializado en sus dificultades en interacción, comunicación y habilidades de la vida diaria; seguirá acudiendo a consultas de psiquiatría referente para observar evolución y acudirá a citas previstas con neuropediatra hospitalario.

    SEGUNDO. El demandante ha tenido que recurrir a instancias judiciales en reclamación del reintegro de gastos.

    TERCERO. Se reclama en el presente el tratamiento rehabilitador prestado a la menor desde julio de 2011 hasta diciembre de 2011, y desde abril a septiembre de 2012 en la Asociación Provincial de Personas con Trastorno con Espectro Autista con sede en Puerto Real.
  
    La menor se encuentra escolarizado en el CEIP Andrés Ribera de Jerez de la Frontera, como alumna del Aula Específica de Educación Especial, recibiendo, además, una hora y media semanales de atención Logopédica en el Aula de Audición y Lenguaje.

    CUARTO. Fue presentada reclamación previa en fechas 2-1-14 y 15-1-14.

    La demandada desestimó argumentando que no se puede considerar prestación sanitaria, por lo que no puede ser asumido por el S.A.S. debiendo de ser abordado por los dispositivos asistenciales de la administración educativa de la Junta de Andalucía, encontrándose la menor matriculada en el CEIP Andrés Ribera de Jerez de la Frontera, donde recibe una hora y media semanales de atención Logopédica en el Aula de Audición y Lenguaje.

La reclamación asciende a 2.916 euros por el tratamiento rehabilitador prestado a su hija Silvia desde julio de 2011 hasta diciembre de 2011, y desde abril a septiembre de 2012 prestado en la Asociación Provincial de Personas con Trastorno con Espectro Autista con sede en Puerto Real."

    TERCERO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandada, que fue impugnado de contrario.



    PRIMERO.-El trabajador interpuso demanda en solicitud del reintegro de gastos médicos derivados de la asistencia a su hija menor de edad. La sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 1 de Cádiz de fecha 18 de marzo de 2016 estimó la demanda interpuesta, condenando al Servicio Andaluz de Salud al abono de la suma de 2.916 euros. Se alza frente a la misma en suplicación el Servicio Andaluz de Salud, aduciendo un único motivo al efecto.

    SEGUNDO.-Se plantea el recurso al amparo del artículo 193 c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social para examinar la infracción de normas sustantivas o de jurisprudencia, invocando como conculcado el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, en relación con el artículo 16 de la Ley de 28 de mayo de 2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Se considera sustancialmente que la atención recibida por la menor en la asociación privada y los gastos derivados de la misma no podrían incardinarse en el reintegro de gastos médicos regulado por la normativa anteriormente mencionada. La facturación de dichos gastos haría mención a la existencia de un tratamiento rehabilitador, no indicándose concretamente los profesionales que hubieran realizado el tratamiento ni el carácter sanitario de los mismos. Tampoco resultaría de la documentación aportada que el dicho tratamiento rehabilitador se hubiera prestado en atención a la existencia de una urgencia vital, por lo que no concurrirían los requisitos exigidos por la normativa habilitante a efectos de autorizar dichos gastos.

    Se reclama en las actuaciones el abono de los gastos originados por la rehabilitación llevada a cabo sobre la hija del demandante, nacida el NUM002 de 2003, por la Asociación Autismo de Cádiz, en los periodos comprendidos entre julio y diciembre de 2011, así como entre abril y septiembre de 2012. La menor fue diagnosticada de trastorno autista atípico, habiéndose iniciado la sintomatología con posterioridad a los 3 años de edad.

    Es preciso poner de relieve que el tratamiento rehabilitador a cargo de psicóloga y logopeda recibido en la Asociación expresada, viene siendo recomendado por el propio servicio de Salud Mental Infanto Juvenil que sigue a la paciente, en orden a conseguir su estimulación por personal especializado en relación a sus dificultades de interacción, comunicación y habilidades de la vida diaria. Por otra parte, se encuentra escolarizada en un CEIP de la localidad de Jerez de la Frontera como alumna del aula específica de Educación Especial, recibiendo además 1,5 horas semanales de atención logopédica en el aula de audición y lenguaje.

    Esta Sala ya ha venido a pronunciarse en sentido favorable a la pretensión propuesta, habiendo puesto de relieve en supuesto análogo al presente, los siguientes criterios, recogidos por la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía de 1 de junio de 2016: " El art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre , que desarrolla el art. 9 de la Ley 16/2003 , de aplicación al supuesto de autos y que deroga expresamente el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, dispone:

    "La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero."

    Por su parte el artículo 7.5 del Anexo III del Real Decreto 1030/2.006 incluye, dentro de su cartera de servicios en atención especializada el "Diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicopatológicos de la infancia/ adolescencia, incluida la atención a los niños con psicosis, autismo, y con trastornos de conducta en general y alimentaria en particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoterapeúticas en hospital de día, la hospitalización cuando se precise y el refuerzo de las conductas saludables".

    Entendemos que debe tenerse por invocado el art. 9 y no el 16 de la Ley 16/2003, referido a las prestaciones farmacéuticas, que nada tienen que ver con la cuestión aquí analizada.

    Se trata de dilucidar es si en el presente caso se cumplen o no los requisitos legalmente establecidos para tener derecho al reembolso de gastos por utilización de servicios ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad Social.

    La Ley 16/2003, en su Disposición Transitoria Única, dejaba en vigor el Real Decreto 63/1995, hasta que se aprobase un nuevo Real Decreto por el que se desarrolle la cartera de servicios. Y este nuevo Real Decreto es el 1030/2006 cuyo artículo 4.3 coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995.

    La STS de 31-01-12 analiza si el artículo 4.3 del RD 1030/2006 incide o no en ultra vires al desarrollar el artículo 9 de la Ley 16/2003 , porque, donde la ley habla de "situaciones de riesgo vital", el reglamento se refiere a "casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital"; y donde la ley solo alude a que se justifique que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud, el reglamento añade a ello que se compruebe "que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

    Y llega a la conclusión de que no hay extralimitación en el desarrollo reglamentario de la ley a condición de que el precepto reglamentario no se interprete en un sentido que conduzca a una restricción excesiva de los derechos del ciudadano beneficiario que no ha sido expresamente querida por el legislador, pues ello iría en contra del derecho a la salud consagrado por el artículo 43 de la Constitución ; debiendo ser interpretado dicho precepto reglamentario, "de tal forma que sus prescripciones solamente tengan un sentido aclaratorio, pero no restrictivo, del alcance de la norma legal que desarrolla".

    Y añade: "es claro que el añadido consistente en exigir que la utilización de los servicios privados no constituya "una utilización desviada o abusiva", no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos "oportunamente", adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo, lo que, obviamente, nos remite a la consideración de las llamadas "listas de espera" y de las implicaciones que las mismas pueden tener sobre toda esta cuestión. Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de "riesgo vital" sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de carácter vital" tampoco puede interpretarse como una exigencia de nuevos requisitos autorizadores del recurso a la sanidad privada más rigurosos que el querido por el legislador - riesgo vital- sino al contrario: el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente, lo que significa -una vez más- que puede ser incompatible con la inclusión del paciente en la correspondiente lista de espera pero no necesariamente que tenga que ser intervenido ipso facto."

    La STS de 8-05-13, a propósito del requisito de urgencia vital establece que "son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción ( SSTS 20/10/03 -3043/02 ) -; 19/12/03 - 62/03 -; 04/07/07 - rcud 2215/06 -; y 31/01/12 - rcud 45/11 -)." En este mismo sentido, la STS de 9-05-11, señala que "la expresión de urgencia vital no debe limitarse a cuando se halle en peligro la propia existencia sino también cuando esa premura influya en algún daños irreparable a la integridad física y siempre que exista imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios que a tal fin tiene establecidos la Entidad Gestora".

    En el caso aquí sometido a nuestra consideración, y coincidiendo absolutamente con la decisión plasmada en la sentencia recurrida, procede el reintegro de los gastos solicitados, ya que el menor está diagnosticado de un trastorno del espectro autismo, que dentro de la cartera de servicios en atención especializada se incluye el tratamiento de los trastornos psicopatológicos de la infancia, incluida la atención a los niños con autismo; que se le ha venido reconociendo el citado reintegro en anteriores Resoluciones, aún después de cumplir el menor los 6 años, para lograr la integración social del menor, o al menos su autonomía individual, estableciéndose en las propias Resoluciones que "la no prestación del citado tratamiento podría implicar un daño permanente e irreversible en el paciente desde el punto de vista órgano funcional", por lo que entendemos, debe considerarse vital para el desarrollo del niño; que el Servicio de Salud reconoce la imposibilidad de atender al menor en su ámbito asistencial; y finalmente que está justificada la efectividad del tratamiento recibido, según consta en el Informe aportado, emitido por el Centro que prestó la asistencia. Y acreditado el coste de los servicios solicitados y su abono por los demandantes, procede el reintegro que se postula; y habiéndolo entendido así la sentencia recurrida, procede su íntegra confirmación, con desestimación del presente Recurso.".

    No cabe sino aplicar idénticos criterios interpretativos al supuesto examinado, habiéndose reconocido el derecho al reintegro de gastos correspondientes a periodos anteriores por la Consejería de Salud, sin que se hubiera puesto en duda el carácter de asistencia sanitaria que le correspondía. Dichas circunstancias siguen concurriendo en los periodos ahora reclamados, tratándose en cualquier caso de un tipo de asistencia recomendada por los mismos servicios que siguen el estado de la afectada, basándose en razones de conveniencia o imposibilidad de ofrecimiento adecuado de los mismos.

    Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,



    Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 1 de Cádiz de fecha 18 de marzo de 2016 en el procedimiento iniciado a virtud de demanda sobre Seguridad Social interpuesta por D. Constancio frente a la Servicio recurrente y Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía, confirmando la sentencia recurrida.

    Notifíquese esta sentencia a las partes al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella, cabe recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, firmado por abogado -caso de no constar previamente, el abogado firmante deberá acreditar la representación de la parte-, con tantas copias como partes recurridas, expresando el propósito de la parte de formalizar el recurso; y en el mismo deberá designarse un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo a efectos de notificaciones, con todos los datos necesarios para su práctica y con los efectos del apartado 2 del artículo 53 LRJS.

    En tal escrito de preparación del recurso deberá constar:

    a) exposición de "cada uno de los extremos del núcleo de la contradicción, determinando el sentido y alcance de la divergencia existente entre las resoluciones comparadas, en atención a la identidad de la situación, a la igualdad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones y a la diferencia de pronunciamientos".

    b) referencia detallada y precisa a los datos identificativos de la sentencia o sentencias que la parte pretenda utilizar para fundamentar cada uno de los puntos de contradicción".

    c) que las "sentencias invocadas como doctrina de contradicción deberán haber ganado firmeza a la fecha de finalización del plazo de interposición del recurso", advirtiéndose, respecto a las sentencias invocadas, que "Las sentencias que no hayan sido objeto de expresa mención en el escrito de preparación no podrán ser posteriormente invocadas en el escrito de interposición".

    Asimismo la parte recurrente que no goce del beneficio de la justicia gratuita o de la exención de la obligación de constituir depósitos si recurre deberá presentar en esta Secretaría resguardo acreditativo del depósito de 600 euros en la cuenta corriente de "Depósitos y Consignaciones" núm. 4.052-0000-35-3383- 16, abierta a favor de esta Sala en el Banco de Santander, especificando en el campo concepto que se trata de un recurso y mantener la consignación efectuada en la instancia.

    Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

    Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que se archivará en esta Sala.

    Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos

    PUBLICACIÓN:En Sevilla a diecinueve de octubre de 2017.