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Reintegro de los gastos médicos, denegación del reintegro

DENEGACIÓN DEL REINTEGRO


    Será denegado el reintegro de los gastos médicos por parte la institución correspondiente de la Comunidad Autónoma que haya asumido las competencias del Sistema Nacional de Salud, en los siguientes casos:    

  1. Cuando dichos gastos estén originados en prestaciones que no estuviesen reconocidas en el sistema de la Seguridad Social español.

  2. Cuando no sea de aplicación al caso la normativa comunitaria de la Seguridad Social.

  3. Cuando la asistencia sanitaria no se prestó por causa de inmediata necesidad.

  4. Cuando exista, mediando sentencia judicial, un tercero responsable obligado a pagar los gastos ocasionados.

  5. Cuando se viaje al extranjero con exclusiva finalidad de recibir asistencia sanitaria, al faltar el requisito legal de asistencia urgente de carácter vital.
    En sentencias de unificación de doctrina se establece que aún en el caso de que el facultativo aconsejase el tratamiento fuera de España por no prestarse el tratamiento en España o por considerar que el traslado al extranjero obedeciese a una urgencia vital al ser el único tratamiento posible para evitar un desenlace mortal, no se tiene derecho al reintegro de los gastos médicos. Las sentencias se encuentran fundamentadas en que la prestación de unas técnicas de un nivel tan avanzado que no se alcanzan en España ni en los servicios públicos ni en los privados quedan fuera de la acción protectora del sistema de la Seguridad Social (Sentencia del Tribunal Supremo 31-10-88, RJ 9103; 17-7-90, RJ 6418; 8-3-96, RJ 1979)

    Debe tenerse en cuenta que el plazo para resolver esde tres meses; y que el silencio administrativo es negativo en este caso, pues se trata de un procedimiento iniciado a instancias del interesado.

    Por tanto, tanto si la solicitud es denegada, como si no se contesta en plazo, el interesado podrá formular una reclamación previa a la vía jurisdiccional social, como paso necesario antes de acudir a los tribunales.

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