STSJ AR 1328/2017 - Fecha: 31/10/2017
Nº Resolución: 579/2017 - Nº Recurso: 512/2017	Procedimiento: RECURSO SUPLICACION

Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Social - Sección: 1
Tipo de Resolución: Sentencia - Sede: Zaragoza - Ponente: JUAN MOLINS GARCIA-ATANCE
Id Cendoj: 50297340012017100546

Resumen: denegación de reembolso de gastos médicos fuera del Sistema Nacional de Salud.


     En el recurso de suplicación núm. 512 de 2017 (Autos núm. 635/2016), interpuesto por la parte demandante Dª Clemencia, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social de Huesca, de fecha 13 de Junio de 2017; siendo demandado SALUD, sobre reintegro gastos médicos. Ha sido ponente el Ilmo. Sr. D. JUAN MOLINS GARCÍA ATANCE.



    PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por Dª Clemencia , contra SALUD, sobre reintegro gastos médicos, y en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia por el Juzgado de lo Social de Huesca, de fecha 13 de Junio de 2017 , siendo el fallo del tenor literal siguiente:

    Desestimo la demanda dirigida por Dª Clemencia contra el Servicio Provincial de Salud (Huesca), en reclamación de 2.503,45 euros por reintegro de gastos médicos, absolviendo al Servicio de dicha pretensión.

    SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los del tenor literal:

    PRIMERO.- Dª. Clemencia , nacida el NUM000 -39, y afiliada al Régimen General de la Seguridad Social con nº NUM001 , ingresó en urgencias en el mes de septiembre de 2015, en el Hospital San Jorge de Huesca como consecuencia de una hemorragia digestiva.

    Realizadas pruebas de gastroscopia y colonoscopia, no objetivaron lesiones, por encontrase las mismas situadas en un tramo del intestino delgado al que no se tiene acceso con dichas pruebas.

    El especialista de digestivo, señaló la necesidad de practicar una panendoscopia con cápsula, como única manera de conocer el origen exacto de la hemorragia y poder tratarla.

    Tras una semana de ingreso el especialista informó a la actora que, aunque la capsula necesaria para hacer la prueba estaba ya pedida a Zaragoza, tardaría por lo menos 20-25 días en estar disponible para la prueba.

    Dado el tiempo de espera, la actora solicitó al especialista la posibilidad de ser trasladada en ambulancia a la CUN de Navarra al objeto de que la prueba fuera practicada de manera inmediata, siendo dicha solicitud autorizada por el especialista.

    La Sra. Clemencia padece, además, una patología cardiaca.

    SEGUNDO.- Una vez en la CUN de Pamplona, se efectuó la panendoscopia con capsula, que objetivó lesiones en el intestino que provocaban las hemorragias.

    Tras los oportunos tratamientos la hemorragia remitió y la paciente fue dada de alta.
    
    La hemorragia volvió a repetirse a las pocas semanas, provocando un nuevo ingreso en la CUN de Pamplona en fecha 28-11-2015, donde se efectuaron nuevas pruebas diagnósticas, una nueva panendoscopia, y fue tratada con diversos fármacos y tratamientos, entre ellos el fármaco SANDOSTATIN LAR 20 mg, del que se administraron dos dosis en el propio centro hospitalario.

    La actora sufrió un nuevo ingreso por el mismo motivo (hemorragias digestivas) el día 15 de enero, recibiendo el alta el 22-01-2016, prescribiendo SANDOSTATIN LAR 20 mg, a administrar una vez al mes.

    TERCERO.- La actora solicitó el 28-01-16 cita con el especialista de digestivo con el fin de solicitar la prescripción del fármaco a su médico de la Seguridad Social. La cita fue concedida para el 27-05-2016.

    CUARTO.- La actora, decidió no esperar al día 27 de mayo y se costeó el tratamiento desde el mes de enero hasta el mes de mayo de 2016, por un importe de 2.503,45 euros.

    QUINTO.- El médico especialista, Sr. Ángel Jesús, ratificó la prescripción efectuada por los especialistas de la CUN de Pamplona, y emitió informe señalando: Nuestro criterio es concordante con nuestros colegas de la Clínica Universitaria y consideramos indicado /justificado la prescripción de Sandostatin Lar 1cmp, 20 mg en dosis mensuales.

    La actora obtuvo la receta necesaria para la prescripción del medicamento Sandostatin Lar 20 mg, que le fue prescrita por un periodo de seis meses, prorrogable según evolución, y que le suministran en la farmacia del Hospital de Jaca, habiendo ya recibido cinco de las dosis prescritas.

    SEXTO.- Por escrito de 11-06-16, la actora reclamó los gastos mencionados al Servicio de Salud de Huesca.

    Por resolución de 13-07-16 el Servicio Provincial de Salud denegó la solicitud de abono de dichos gastos por no cumplirse los requisitos del artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, concretamente no se ha podido comprobar que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del Sistema Nacional de Salud, en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital.

    Interpuesta reclamación administrativa previa, fue denegada por resolución de 25-08-16.

    TERCERO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandante, no siendo impugnado dicho escrito.



    PRIMERO.- La actora reclama 2.504,45 euros al Sevicio Nacional de Salud en concepto de reintegro de gastos médicos. Aunque la cuantía litigiosa es inferior a la cantidad mínima de 3.000 euros que como regla general se requiere para el acceso al recurso de suplicación, el recurso debe admitirse a trámite porque, con independencia de su cuantía, implica el reconocimiento de una prestación de la Seguridad Social: art. 191.3.c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (en adelante LRJS) ( sentencia del TS de 27-1-2015, recurso 138/2014 y las citadas en ella).

    La sentencia de instancia desestima la demanda. Contra ella recurre en suplicación la parte actora, formulando dos motivos al amparo del apartado b) del art. 193 de la LRJS en los que solicita la revisión del hecho probado quinto y la adición de un ordinal nuevo.

    1) La prueba documental en que se sustenta la primera pretensión modificativa: las órdenes de dispensación de especialidades obrantes a los folios 77 a 79 de la causa, demuestran la certeza de la primera revisión, por lo que el segundo párrafo del hecho probado quinto debe quedar redactado con el contenido siguiente:

    La actora obtuvo la receta necesaria para la prescripción del medicamento Sandostatin Lar 20 mg, que le fue prescrita por periodos sucesivos de seis meses con recetas hospitalarias de 27-5-2016, 12-11-2016 y 31-3-2017, habiendo prescrito hasta la fecha un total de 18 meses, prorrogables según evolución, y que le suministran en la farmacia del Hospital de Jaca, habiendo recibido doce de las dosis prescritas.

    2) Por el contrario, la segunda pretensión revisora se sustenta en el medio probatorio obrante al folio 76 de la causa, que tiene la naturaleza de prueba testifical documentada, carente de eficacia revisora suplicacional (por todas, sentencias de esta Sala n° 367/2006, de 5 de abril ; 970/2007, de 31 de octubre ; 65/2009, de 4 de febrero ; 708/2010, de 13 de octubre ; 238/2011, de 6 de abril ; 483/2011, de 29 de junio ; 547/2011, de 15 de julio ; 317/2012, de 13 de junio ; 106/2013, de 23 de febrero y 26/2014, de 22 de enero ).

    SEGUNDO.- En el segundo motivo del recurso, sustentado en la letra c) del art. 193 de la LRJS , se denuncia la infracción del art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006 , de los arts. 41 y 43 de la Constitución, del art. 3.2 de la Ley General de Sanidad y de la doctrina jurisprudencial que cita, alegando que se cumplen todos los requisitos del reintegro de gastos por la asistencia sanitaria recibida fuera del Sistema Nacional de Salud, en especial el riesgo vital, postulando que se estime la demanda.

    El art. 17 de la Ley General de Sanidad dispone que las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias.

    En principio, esta asistencia sanitaria debe prestarse con los medios técnicos y humanos del Sistema Nacional de Salud, que cuenta con medios propios y con medios concertados. Se impone a los beneficiarios la obligación legal de que dicha asistencia se preste por los servicios médicos que estén asignados a ellos. Si el beneficiario opta por utilizar medios ajenos al Sistema Nacional de Salud, como regla general, tendrá que asumir los correspondientes gastos, sin derecho al reintegro. Como excepción, cabe que el beneficiario solicite el reembolso de estos gastos sanitarios en los supuestos previstos por el ordenamiento jurídico. Se trata de circunstancias extraordinarias que pueden hacer preciso acudir a servicios externos a la sanidad pública.

    TERCERO.- El Real Decreto 1030/2006, de 15-9, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, dispone en su art. 4.3 : La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero. El reintegro de gastos por la asistencia prestada al margen del Sistema Nacional de Salud exige que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, debiendo comprobar que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

    CUARTO.- La doctrina jurisprudencial explica que los requisitos para la procedencia del reintegro son: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción ( sentencia del TS de 31-1-2012, recurso 45/2011 ). La doctrina jurisprudencial ha condenado al reintegro de gastos médicos en un supuesto en que el Servicio Público de Salud se puso en contacto con el hospital privado para que realizara la intervención quirúrgica prescrita por el Servicio Público, es decir, no fue el paciente quien decidió apartarse de la sanidad pública y acudir a la sanidad privada sino que fue el propio Servicio Público de Salud quien le introdujo en ese camino. Por cierto, lo mismo ocurrió en el caso de la citada sentencia de esta Sala Cuarta del TS de 20/10/2003 , en la que podemos leer: Diferencia relevante respecto a otros asuntos similares enjuiciados, es la circunstancia de que el enfermo fue remitido a la medicina privada por la Inspección Médica, ante la imposibilidad de seguir tratamiento adecuado a sus dolencias en los establecimientos hospitalarios del Sistema (...) es evidente que la negativa del centro público de referencia a realizar la operación equivalía a la imposibilidad de utilización de los medios públicos pues no es exigible al paciente que recorra, por propia iniciativa, otros hospitales públicos de la península a la búsqueda de uno que acepte practicar la operación, cuando es el propio Servicio Canario de Salud quien le dirige a la clínica privada, lo que demuestra que no hay, por parte del recurrente, ningún uso desviado o abusivo de la posibilidad abierta por el leislador (sentencia del TS de 31-1-2012, recurso 45/2011 ).
    
    Por el contrario, la sentencia del TS de 7-10-1996, recurso 109/1996 , deniega el reintegro porque el abandono voluntario del servicio médico que tenía asignado, acudiendo a centro hospitalario del extranjero, por su propia voluntad y sin efectuar notificación alguna, excluye el reintegro que pide.
    
    QUINTO.- En relación con las listas de espera la sentencia del TS de 4-7-2007, recurso 2215/2006 , explica que la asistencia urgente no se define por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado ( STS de 25/10/99 - rcud 760/99 ) (...) se presenta de todo razonable asimilar a tales supuestos aquellos otros en los que -mediando la referida urgencia, entendida en los términos amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones sanitarias (las llamadas "listas de espera"), obstativa de la prestación de los servicios médicos al interesado en un plazo justificable desde el punto de vista médico, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad (...) la existencia de "lista de espera" (con la consiguiente dilación en la asistencia médica debida) en manera alguna justifica por sí misma el derecho del beneficiario a ser reintegrado por la asistencia sanitaria prestada en centro ajeno a la Seguridad Social, sino que es preciso -para llegar a tal consecuencia, como en el caso de autos- que concurra igualmente la referida "urgencia vital"; precisión con la que tampoco prejuzgamos -no se plantea en las actuaciones- la relación que pueda existir entre "lista de espera" y denegación de asistencia.

    SEXTO.- El art. 24.3 del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre , por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente, regula los medicamentos de prescripción médica restringida en los supuestos siguientes:

    a) A causa de sus características farmacológicas o por su novedad, o por motivos de salud pública, se reserven para tratamientos que sólo puedan utilizarse o seguirse en medio hospitalario o centros asistenciales autorizados (Medicamentos de Uso Hospitalario).

    b) Se utilicen en el tratamiento de enfermedades que deban ser diagnosticadas en medio hospitalario, o en establecimientos que dispongan de medios de diagnóstico adecuados o por determinados médicos especialistas, aunque la administración y seguimiento pueda realizarse fuera del hospital (Medicamentos de Diagnóstico Hospitalario de prescripción por determinados médicos especialistas).

    c) Estén destinados a pacientes ambulatorios, pero cuya utilización pueda producir reacciones adversas muy graves, lo que requerirá, en su caso, prescripción por determinados médicos especialistas y una vigilancia especial durante el tratamiento (Medicamentos de Especial Control Médico). Los medicamentos de uso hospitalario son aquellos que, debido a sus características farmacológicas o por su novedad, o por motivos de salud pública, se reserven para tratamientos que sólo puedan utilizarse o seguirse en medio hospitalario o centros asistenciales autorizados.

    SÉPTIMO.- La actora ingresó en urgencias de un hospital del Servicio Aragonés de Salud porque padecía una hemorragia digestiva. Se realizaron una gastroscopia y una colonoscopia, las cuales no revelaron lesiones. La única forma de conocer el origen exacto de la hemorragia era practicar una panendoscopia con cápsula. Tras una semana de ingreso el facultativo le informó que dicha ya estaba pedida a Zaragoza pero tardaría por lo menos 20-25 días en estar disponible. Debido al tiempo de espera la demandante solicitó su traslado a la Clínica Universitaria de Navarra puesto que poseía un seguro privado. En dicha clínica privada se efectuó la panendoscopia con cápsula, la cual objetivó lesiones en el intestino que provocaban las hemorragias. Tras los oportunos tratamientos la hemorragia remitió y la paciente fue dada de alta. Pocas semanas después la hemorragia volvió a repetirse, ingresando nuevamente en la Clínica Universitaria de Navarra, siendo tratada con el fármaco Sandostatin Lar 20 mg, del que se le administraron dos dosis en el centro hospitalario. Se produjo un tercer ingreso en aquella clínica, cursándose el alta el 22-1-2016, prescribiéndose Sandostatin Lar 20 mg una vez al mes.

    La accionante solicitó el 28-1-2016 cita con el especialista de digestivo del Sistema Nacional de Salud con el fin de solicitar la prescripción del fármaco a su médico de la Seguridad Social. La cita fue concedida para el 27-5-2016. La actora decidió no esperar al día 27 de mayo y se costeó el tratamiento desde el mes de enero hasta el mes de mayo de 2016, por un importe de 2.503,45 euros.

    Posteriormente la actora obtuvo la receta necesaria para la prescripción del medicamento Sandostatin Lar 20 mg mediante una orden de dispensación de especialidades de uso hospitalario. Esta medicina se la suministra la farmacia del Hospital de Jaca.

    OCTAVO.- En la presente litis se produjo un abandono del Servicio Público de Salud. La cápsula necesaria para el diagnóstico de sus dolencias ya estaba pedida por el Hospital público. Es cierto que tardaría por lo menos 20-25 días. Pero no existía riesgo vital que justificase su decisión de acudir voluntariamente a la sanidad privada. Una vez diagnosticada su dolencia en una clínica privada, se le recetó Sandostatin Lar 20 mg. Es cierto que si hubiera continuado su tratamiento en el hospital público previsiblemente también se le hubiera recetado Sandostatin Lar como un medicamento de uso hospitalario, dispensado gratuitamente en el centro hospitalario público. Pero la razón por la que no se le dispensó gratuitamente es porque había abandonado la sanidad pública, acudiendo a una clínica privada. Cuando volvió a la sanidad pública se le citó al especialista de digestivo. Tan pronto como este la atendió, suscribió la orden de dispensación de especialidades de uso hospitalario, disfrutando de la prestación farmacéutica gratuita. Pero no se ha probado que concurriera urgencia vital por la demora de cuatro meses en la cita con el facultativo especialista de digestivo, sin que la actora tenga derecho a que se le abone el precio del medicamento adquirido anteriormente, debido a que se había apartado voluntariamente del Sistema Público de Salud, por lo que procede desestimar el recurso interpuesto, confirmando la sentencia de instancia.

    En atención a lo expuesto,



    Desestimamos el recurso de suplicación núm. 512 de 2017, ya identificado antes y, en consecuencia, confirmamos la sentencia recurrida.

    Notifíquese esta resolución a las partes con la advertencia de que:

    - Contra la misma pueden preparar recurso de casación para unificación de doctrina ante el Tribunal Supremo por conducto de esta Sala de lo Social en el plazo de diez días desde la notificación de esta sentencia.

    - El recurso se preparará mediante escrito, firmado por Letrado y dirigido a esta Sala, con tantas copias como partes recurridas y designando un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, a efectos de notificaciones.

    - En el caso de que quien pretendiera recurrir no ostentara la condición de trabajador o beneficiario del régimen público de Seguridad Social, o no gozase del beneficio de justicia gratuita, deberá, al momento de preparar el recurso y en el plazo de diez días señalado, consignar la cantidad objeto de condena o formalizar aval bancario por esa cantidad en el que se haga constar la responsabilidad solidaria del avalista; y que al momento de formalizar el recurso de casación, deberá acompañar resguardo acreditativo de haber depositado la cantidad de 600 euros, en la cuenta de este órgano judicial abierta en el Banco Español de Crédito (Banesto), debiendo hacer constar en el campo observaciones la indicación de depósito para la interposición de recurso de casación.

    Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.